Clasificacion De Bombelli Cadera Pdf 14 [2021]

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La microestructura y la biomecánica de la cabeza femoral han permitido realizar varias correlaciones con diversas patologías que afectan a la cadera. En este artículo se plantea actualizar al lector con las características microestructurales y biomecánicas de la cabeza femoral.

Sistema óseo trabecular. La estructura trabecular interna del fémur proximal fue descrita por Ward, en 1838. De acuerdo con la ley de Wolf, las trabeculaciones surgen sobre las líneas de fuerza a las que el hueso está expuesto. En el cuello femoral y en la región intertrocantérica, la trabeculación presenta una transición desde la corteza ósea hacia la metáfisis. Además, se menciona que existen a nivel del fémur proximal cinco sistemas de trabéculas que corresponden a las líneas de fuerza mecánicas, siendo estos sistemas los del trocánter mayor, dos principales (uno de tensión y otro de compresión) y dos secundarios (uno de tensión y otro de compresión), Rokwood (1996). Otra descripción menciona que son dos los sistemas trabeculares, uno principal compuesto por dos haces que se expanden sobre el cuello y la cabeza, y otro accesorio con dos haces hacia el trocánter mayor (Kapandji, 1988). Del complejo principal, el primer haz se origina en la cortical externa de la diáfisis y se termina en la parte inferior de la cortical cefálica (Haz arciforme de Gallois y Bosquette) y el segundo haz se expande desde la cortical interna de la diáfisis femoral y la cortical inferior del cuello femoral, y luego se dirige verticalmente hacia la parte superior de la cortical cefálica (haz cefálico o abanico de sustentación) (Kapandji). El complejo o sistema accesorio está formado por dos haces trabeculares que se expanden hacia el trocánter mayor, uno a partir de la cortical interna de la diáfisis (haz trocantéreo) y otro formado por trabéculas verticales paralelas a la cortical externa del trocánter mayor (Kapandji). A causa de la intersección de estos sistemas trabeculares, se originan tres puntos clave en el fémur proximal. El primer punto se encuentra en la meseta trocantérea, donde convergen los haces arciforme y trocantéreo, que al cruzarse forman una clave de arco más densa que desciende de la cortical superior del cuello. El pilar interno es menos sólido y se debilita a medida que aumenta la edad (Kapandji). El segundo punto importante corresponde al centro de rotación de la cadera. Se encuentra en la región medial de la unión entre el cuello y la cabeza. Su sistema trabecular es ojival, formado por la convergencia del haz arciforme y del abanico de sustentación. En la intersección de éstos dos haces, una zona más densa forma el núcleo de la cabeza. Este sistema se apoya en una zona extremadamente sólida, la cortical inferior del cuello femoral que forma el espolón o espina cervical inferior de Merkel, también denominado de Adams o simplemente Calcar (Kapandji; Bartonícek, 2002). Se suele observar en una sección transversal a nivel del trocánter menor y en una sección sagital del fémur proximal como un engrosamiento del hueso intramedular que se extiende desde la parte posterior del cuello hacia la zona posteromedial de la región intertrocantérea, terminando en la cortical posteromedial de la diáfisis femoral proximal (Pablo & Domínguez, 2002). El calcar tiene una cresta trabecular protruyente y endóstica, que se extiende desde la cortical posteromedial en el cuello femoral hasta la parte distal del trocánter menor y separa a la cavidad femoral del hueso esponjoso dentro del trocánter mayor (Adam et al., 2001). El calcar femoral es un área importante para apoyar y contener los vástagos femorales de los implantes ortopédicos en la cirugía de reconstrucción articular. El tercer punto se encuentra entre el sistema ojival de la meseta trocantérea y el sistema de sustentación cervicocefálico, que es menos resistente, llamado zona de Ward o trígono de Ward. Es un sitio anatómico importante porque es donde se originan las fracturas cervicotrocantéreas en avanzada edad (Kapandji) (Fig. 1).

El sector esférico de la cabeza femoral. En la radiografía AP de cadera se puede observar una imagen radiodensa, curva, en la superficie de carga acetabular (sourcil o ceja en francés), descrita por Pauwels en 1963. Representa el hueso subcondral que soporta las cargas compresivas de manera continua y con dirección constante. El área femoral que entra en contacto con el área de carga acetabular, es denominada sector esférico de carga de la cabeza femoral. Este sector se encuentra bajo esfuerzo constante y puede ser proyectado en una radiografía AP de cadera, uniendo los extremos de la ceja acetabular hacia el centro de rotación de la cabeza femoral, siendo éste último su ápex. Se han identificado variantes anatómicas en ésta zona femoral que van desde los 56° hasta los 90° y pueden dictar el comportamiento de soporte de cargas. Mientras la superficie de área de sector esférico aumenta, la unidad de carga disminuye y viceversa (Bombelli, 1983) (Figs. 3 A y C).

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Se han descrito varios tipos de osteotomías pélvicas innominadas para el tratamiento de la displasia acetabular residual secundaria a la displasia del desarrollo de la cadera. Estas osteotomías pueden realizarse como un procedimiento aislado o junto con una reducción abierta de la cadera y una osteotomía femoral proximal. Las osteotomías innominadas pueden ser divididas en dos tipos: Las osteotomías transiliacas completas e incompletas (2,3). Las osteotomías descritas por Salter, Steel, Sutherland y Greenfield son ejemplos de osteotomías transiliacas completas. La primera descripción de una osteotomía transiliaca incompleta para el tratamiento de la displasia acetabular secundaria o del desarrollo de la cadera fue descrita por Albee en 1915. Albee describió una osteotomía semicircular de la parte lateral del margen acetabular que se dirige oblicuamente de lateral a medial en la cadera. La más conocida es la descrita por Pemberton que empieza 10 a 15 mm aproximadamente sobre la espina iliaca antero-inferior, y se encorva posteriormente entre la muesca ciática y la parte posterior del margen acetabular (4,5). La osteotomía de Westin y Pember-sal descrita por Westin y la técnica y resultados fueron publicados por Perlik y Marafioti en 1980 consistente en la combinación de las técnicas de Pemberton y Salter, en donde se secciona la apófisis iliaca y en plano subperiostico se descubre el iliaco, en sentido paralelo a la cúpula del acetábulo; por arriba de la espina iliaca anteroinferior, pero en vez de dirigirse hacia la porción posterior del cartílago triradiado como ocurre en la operación de Pemberton, continúa a través de la porción isquiática del cartílago a través del estrecho inferior de la pelvis (6,7). En 1974, Dega proporcionó una descripción escrita extensa de su osteotomía transiliaca incompleta semicircular recomendando un solo abordaje para la osteotomía pélvica que respeta la pared posteroinferior del acetábulo más la osteotomía femoral varizante desrotadora en la literatura polaca. Esta descripción dio énfasis a la importancia de mantener una bisagra de la muesca ciática intacta realizando una fractura controlada de la cortical interna del iliaco por encima anterior y medial. Cuando el sitio de la osteotomía se abre produce una fractura en leño verde, sin existir cambios en el foramen obturador y hay un retroceso intrínseco del fragmento acetabular que asegura estabilidad del injerto sin la necesidad de la fijación interna. Después de que se ponen los injertos apropiadamente en el sitio de la osteotomía, ellos son tan estables que uno puede agitar la pelvis entera del paciente sin producir ninguna alteración en el sitio de la colocación de los mismos. Desde que la muesca ciática permanece intacta, iatrogénicamente el miembro inferior no se alarga lo que si puede ocurrir con las osteotomías transiliacas completas. Como consecuencia de la situación de la bisagra del cartílago trirradiado, la osteotomía de Dega pueden realizarse con un cartílago trirradiado abierto o con uno cerrado, aunque se recomiende que se realice antes del cierre del cartílago triradiado (8,9,10). En el presente estudio, se documenta resultados excelentes tanto clínicos como radiográficos y TC3D, comparables con aquéllos informados por los autores europeos (11,12,13). 2b1af7f3a8